جامعترین شرح حال روانپزشکی

I. تاریخچه روان‌پزشکی

a. تعیین هویت: نام، سن، وضعیت تأهل، جنسیت، شغل، زبان، نژاد، ملیت، مذهب، سابقه بستری برای بیماری مشابه یا بیماری‌های دیگر، بیمار با چه کسانی زندگی می‌کند.

b. شکایت اصلی: دقیقا چرا بیمار به روان‌پزشک مراجعه کرده است، ترجیحاً با سخنان خود بیمار؛ اگر این اطلاعات مستقیما از بیمار اخذ نشده، منبع را ذکر کنید

c. سابقه بیماری کنونی: پیشینه زمانی و سیر ایجاد نشانه‌ها یا تغییرات رفتاری که باعث شده‌اند بیمار به دنبال کمک باشد؛ شرایط زندگی بیمار در زمان آغاز بیماری؛ شخصیت بیماری در هنگام سلامتی؛ چگونگی تاثیر بیماری بر فعالیت‌های زندگی و روابط شخصی بیمار- تغییرات در شخصیت، علایق، خلق، نگرش و رفتار نسبت به دیگران، لباس، عادات، سطح تنش، تحریک‌پذیری، فعالیت، توجه، تمرکز، حافظه، تکلم؛ نشانه‌های سایکوفیزیولوژیک- ماهیت و جزئیات کژکنش‌وری؛درد- ناحیه درد، شدت ، نوسان؛ سطح اضطراب- تعمیم‌یافته و غیراختصاصی یا به صورت خاص مرتبط با موقیت‌ها، فعالیت‌ها، یا ابجکت‌ها؛ چگونگی مدیریت اضطراب‌ها- اجتناب، تکرار موقعیت ترسناک، استفاده از مواد یا دیگر فعالیت‌ها برای کاهش اضطراب.

d. تاریخچه روان‌پزشکی و پزشکی پیشین: (1) اختلالات عاطفی یا روانی-گستره ناتوانی، نوع درمان، نام بیمارستان‌ها، مدت زمان بیماری، تاثیر درمان؛ (2) اختلالات روان‌تنی: تب یونجه، آرتروز، کولیت، سرماخوردگی‌های تکرار شونده، بیماری‌های پوستی؛ (3) بیماری‌های پزشکی: بررسی مرسوم سیستم‌ها- بیماری‌های مقاربتی، مصرف الکل و مواد مخدر، ریسک AIDS؛ (4) اختلالات عصب‌شناختی: سردرد، ترومای جمجمه و مغز، بیهوش شدگی، تشنج، تومور.
e. تاریخچه خانوادگی: از بیمار و فرد دیگری اطلاعات گرفته شود، زیرا ممکن است توصیفات بسیار متفاوتی از یک شخص یا رویداد ارائه شود؛ سنت‌های قومی، ملی و مذهبی؛ دیگر افراد در خانواده و توصیف آن‌ها،؛ نقش بیماری در خانواده، تاریخچه بیماری‌های روانی در خانواده؛ بیمار کجا زندگی می‌کند- محله و منطقه خاصی که بیمار در آن زندگی می‌کند؛ آیا خانه پرجمعیت است؛ حریم خصوصی اعضای خانواده در ارتباط با هم و دیگر خانواده‌ها؛ منابع درآمد خانواده و دشواری‌های مرتبط با آن؛ کمک‌های اجتماعی و نگرش نسبت به آن؛ آیا بیمار با بستری شدن در بیمارستان شغل ویا محل زندگی خود را از دست می‌دهد؛ مسئول مراقبت از کودکان کیست.
f. تاریخچه شخصی (آنامنسیس): تاریخچه زندگی بیمار از نوزادی تا کنون تا جایی که بیمار به یاد دارد؛ شکاف‌های موجود در تاریخچه مرتبط با بیمار؛ هیجانات مرتبط با دوره‌های مختلف زندگی (دردناک، استرس‌زا، تعارضی) یا فازهای مختلف سیکل زندگی
1. کودکی اولیه (تولد تا 3 سالگی)
a. تاریخچه زمان بارداری و حاملگی مادر و زایمان: مدت زمان بارداری، ناگهانی بودن و طبیعی بودن زایمان، ترومای هنگام زایمان، حاملگی برنامه‌ریزی شده بوده یا ناخواسته، نقایص جسمانی هنگام تولد.
b. عادات تغذیه‌ای: تغذیه با سینه مادر یا شیشه شیر، مشکلات خوردن
c. رشد اولیه: محرومیت از مادر، رشد زبان، رشد حرکتی، علائم نیازهای ارضا نشده، الگوی خواب، پایداری شیء، اضطراب غریبه، اضطراب جدایی
d. آموزش توالت: سن، نگرش و رفتار والدین، هیجانات درمورد آموزش توالت
e. نشانه‌های مشکلات رفتاری: مکیدن انگشت شصت، انفجارهای خشم، تیک‌ها، کوبیدن سر، تکان خوردن، وحشت‌های شبانه، ترس‌ها، شب ادراری، بی‌اختیاری مدفوع، جویدن ناخن، خودارضایی
یر شخصیت و خلق و خو به عنوان کودک: کم رو، بی‌قرار، بیش‌فعال، گوشه‌گیر، کوشا، راحت، ترسو، ورزشی، دوستانه؛ الگوی بازی، واکنش به خواهر و برادر(ها)
b. کودکی میانه (3 تا 11 سالگی): تاریخچه اولیه مدرسه- احساس‌های مرتبط با رفتن به مدرسه، سازگاری اولیه، هویت جنسی، رشد اخلاقی، مجازات؛ روابط اجتماعی، نگرش و رفتار نسبت به خواهر و برادر و هم‌بازی‌ها.